Hemoragie obstetrice: placenta abruptio

Desprinderea de placenta este una dintre cele mai grave complicații ale sarcinii și nașterii. Uneori placenta se desprinde chiar inainte de nastere, iar uneori - prematur exfoliate in timpul nasterii. În ambele cazuri, femeia este prezentat laparotomie imediat pentru a salva viața și viața copilului.

Placenta previa și abruptio placentae (PONRP) însoțită de sângerare. PONRP duce la 30-50% din rata mortalității perinatale (fiecare al doilea copil poate deveni bolnav sau mor).

7-25% - cu placenta previa. Mortalitatea perinatală - decese ale copiilor în perioada prenatală (în timpul sarcinii de la 28 la 40 de saptamani), perioada intrapartum (în timpul de livrare), perioada post-natală (7 zile după naștere).

placenta previa

In mod normal, placenta este situată pe peretele posterior al uterului, o tranziție spre pereții laterali sau parțial fundică. Distanta de placenta la os intern margine mai mult de 7 cm în normă. Acest aranjament se datorează faptului că peretele frontal al uterului, mult mai întinsă în timpul sarcinii și în timpul travaliului, iar peretele posterior al mai puternic și mai puțin sensibile la activitatea contractilă în procesul de naștere. Natura are atât de placenta, în cazul în care cel mai puțin trauma. Placenta previa este în zona segmentului inferior, regiunea os complet se suprapun parțial sau interne. Placenta previa apare la 0,3-0,6% din numărul total de nașteri.

Distinge previa integrale și parțiale din placentă.

previa complet placenta - În cazul în care placenta acopera complet regiunea os intern. În medie, 20-30% din totalul de prezentare.

incomplet - țesut placentar se suprapune parțial os intern. Cele mai frecvente: 35-55% din cazuri. Cea mai rara forma - placenta previa de col uterin si peresheechnoe. Toate aceste opțiuni permit avortul în primul trimestru (nu poartă niciodată înainte de termenul limită).

Una tranziție de la complet la placenta previa partiala este poziția joasă, în care muchia placenta situată deasupra os intern la o distanță mai mică de 7 cm (varianta de tranziție de la placentele la placenta previa).

grupurile de risc, dar dezvoltarea de placenta previa sunt:

- Femeile cu o istorie de istorie obstetricale și ginecologice, care este, femeile cu tulburări de tsikla- menstruale un conținut redus de estrogen, manifestată în hipoplazie genitală, sindromul hypomenstrual, în cazul în care nu există un echilibru hormonal normal promovează proliferativă corectă și modificările secretorii ale endometrului.

- femeile care suferă de boli cronice ale uterului, cu antecedente de avort, dilatare și chiuretaj, introducerea manuală de naștere în uter, cu uter fibromului, multipare și multipare).

Factorii care duc la placenta previa, includ creșterea mobilității unui ovul fertilizat, activitate proteolitică mare de vilozități coriale, atunci cand ovulul fertilizat nu se atașează la partea de jos a câmpului sau corpul uterului, și se deplasează rapid în segmentul inferior și este atașat acolo.

Femeile cu placenta previa pot suferi scurgere de sânge în primul trimestru de sarcină, iar apoi diagnosticat - avort spontan in pericol. Ulterior, aceste sangerari oprit, iar in studiu, chiar și într-un stadiu incipient al sarcinii poate fi stabilit ca tesutul placentar in primul trimestru este localizat în segmentul inferior. Apoi, sângerarea sa oprit și mai mult un diagnostic de placenta previa nu apare, deoarece placenta are capacitatea de a migra din cauza creșterii uterului. Mai mult, migreaza placenta, care este situat pe peretele posterior al uterului (se ridică în sus). În cazul în care placenta se afla pe peretele frontal al uterului, acestea vor crește tendința lor de a finaliza previa. Principalul simptom al placenta previa este sângerarea.

Sângerarea datorită faptului că țesutul placentar nu posedă o astfel de abilitate să se întindă ca peretele uterin. Această discrepanță elasticității țesuturilor duce la faptul că vilozităților corionice începe desprinderea de peretele uterului. vilozitățile coriale ale placentei previa adânc încorporat în peretele muscular al uterului si membrana decidual, în corpul mai gros al uterului și fundusului uterin. Prin urmare, există o placenta previa, care dă un procent mai mare de creșteri lor, decât atunci când se află în mod normal, placenta.

Sangerarea cu placenta previa este cel mai adesea incepe in a doua jumatate a sarcinii. În 1/3 din femei - până la 30 de săptămâni, 1/3 - de la 32 până la 35 săptămâni, rămase treia a - după 35 de săptămâni. Astfel, o distribuție mai uniformă a simptom.

Startul mai devreme de sângerare în timpul sarcinii, cu atât mai probabil este că acesta este un previa complet placenta.

Caracteristicile de sângerare în placenta previa

- Se poate începe brusc și poate fi declanșat de defecare, greutăți, o mișcare de tuse puternică, act sexual, examen vaginal de ridicare.

- Sangerarea poate fi abundentă sau scăzută, gradul de sângerare nu este întotdeauna vorba despre previa completă sau parțială a placentei.

- Repetată de sângerare (placenta previa completă). Aceasta este, sângerarea poate începe în 30 de săptămâni, apoi se va opri și începe în 38 de săptămâni, etc.

- Sangerarea întotdeauna în afara, deci cât de aproape canalul cervical, vilozitati corionice sunt separate de uter și de ramură de sângerare merge in mod natural in vagin.

- Sangerarea sânge întotdeauna roșu ca sângele își pierde mama sa, și este - sângerare arterială.

Ca urmare a hemoragiei la mama dezvoltă sindromul anemic, deși sângerări severe, cu încălcarea vilozități corionice in fluxul sanguin poate include de sânge fetal. Ai nevoie pentru a identifica hemoglobina este F sau nu.

Diagnosticul de placenta previa

Diagnosticul se bazează pe:

plângeri aspect gravidă pe hemoragia descrisă mai sus.

istorie (în cazul în care la risc sunt incluse).

efectuarea de cercetări obstetricale externe.

înălțimea de picioare uterului: întotdeauna mai mare decât data scadenței, prezentând astfel de locație de mare a placentei ocupă spațiu).

a doua și a treia metode de Leopold, care nu au răspuns la întrebare. recepție a patra (raportul dintre partea care prezintă la oasele bazinului) pot ajuta: pentru că el se mișca peste intrarea într-un mic bazin care prezintă o parte.

ascultarea inimii fetale: deasupra buricului, segmentele inferioare pot auzi vasele de placentară zgomot.
inspectarea colului uterin în oglindă: nimic.

examen vaginal. Când cervix închis determinat testovatoy bolta vaginala (fata si lateral), deoarece placenta are o anumită consistență. Acesta a fost întotdeauna aplicat examen vaginal pentru diagnosticul de placenta previa. În prezent, există ultrasunete, în examinarea vaginală nu o iau întotdeauna în serios.

SUA: Puteți seta faptul de placenta previa și opțiunea praevia (complet, incomplet).

Anomaliile placentei locație

Examinarea vaginală provoacă sângerare, iar unul din patru femei pot fi declanșate de dezvoltarea de șoc hipovolemic. În cazul în care diagnosticul: un praevia complet placenta prin ecografie, examen ginecologic se efectuează, în general, nu ar trebui să fie. În cazul în care în cadrul acestui ultrasunete diagnosticat "placenta previa partiala", Este necesar să se producă examen vaginal. Astfel, SUA - primar metode de diagnostic previa realizare. Ultrasunete ar trebui să fie făcut pentru toate femeile cu risc, apoi face din nou.

Diagnosticul diferențial între previa complet și incomplet placenta nu se bazează pe volumul pierderii de sânge (deoarece pierderea de sânge profuza poate fi ca atunci când este plină, iar la placenta previa incompletă);

La momentul apariției hemoragiilor: cu sângerare completă placenta previa se dezvolta in 2-3 trimestru de sarcină. Cu o placenta previa partiala sângerare adesea incepe cu nastere, sau la sfarsitul sarcinii, cu apariția luptelor în perioada preliminară.

Atunci când studiul vaginal, putem găsi nu numai marginea tesutului placentar, dar, de asemenea, prezența membranelor fetale (vezica urinara). Este de 2 criterii principale de diagnostic diferențial.

Pentru a dezvolta tactici de management este necesar să se cunoască exact versiunea incompletă a placenta previa.

Caracteristici ale sarcinii cu placenta previa

Apare un procent ridicat de nastere prematura, din cauza simptomelor de sângerare. Nasterea prematura se dezvolta de obicei la femeile cu previa complet placenta.

Sarcina are loc pe fondul anemiei (anemie femeilor gravide, în general, are loc în 50% din cazuri). Fatul se dezvoltă în hipoxie cronică - gipotrofichen (LBW, dar nu cu mult în urmă în dezvoltarea mentală).
În cursul normal al sarcinii CCA rata de creștere de creștere a previa 1-1,2 ml nu este mai mare de 500 ml, aceasta înseamnă că riscul ridicat de șoc hipovolemic, chiar și cu o pierdere foarte mică de sânge (deoarece nu există nici o prevedere pentru centralizarea CCA și de compensare).

Foarte des, există o poziție transversală sau oblică a fătului, sau prezentarea pelviana, care, la rândul său, se caracterizează prin anumite complicații.

În timpul travaliului cu placenta previa

La placenta previa plin calea de livrare vaginala este imposibil, și, prin urmare, o metodă de livrare - cezariană.

Pentru pacientul trebuie monitorizat, arata droguri - tocoliza corticosteroizi.

· Magneziu, fără spa, gangleron, dibazol, papaverina, beta-agoniste - nu se poate, deoarece acestea au un efect vasodilatator periferic, creste sangerarea.

· Combaterea anemiei, hemoglobinei la 80 g / l sau mai jos - transfuzii de sânge.

· Prevenirea sindromului de detresă fetală (copil cezariană nu mor de anemie, care nu ar trebui să fie, ci de la boala membranelor hialine). Steroizii Aplicata - prednisolon, dexametazonă (3,2 mg per doză de întreținere zi de 1 mg / zi).

Sangerarea sub placenta previa partiala: tactica medicului

Indiferent de termenul:

Autopsia membranelor. Dacă sângerarea sa oprit, livrarea vaginale de plumb way- Dacă sângerarea continuă, apoi efectuați o cezariana.

Cu o placenta previa partiala, si pelviana fetale cezariană se efectuează de rutină.

tactici de gestionare a forței de muncă sub placenta previa partiala.

Sangerarea de multe ori începe cu primele contracții. Examinarea vaginală ar trebui să aibă loc în condiții de exploatare desfășurate, cu scopul de a amniotomii, clarifica opțiuni previa. Amniotomy efectuate pentru a opri sângerarea: tamponada vaselor de sângerare cap la pelvis oase.

Păstrarea naștere cu nașterea vaginală placenta previa incompletă este posibilă în cazul în care:

Ostenelile bun.

Există o prezentare cefalică.

Dacă sângerarea sa oprit după deschiderea membranelor.

În toate celelalte cazuri, o cezariana este efectuata si de umplere a pierderii de sânge.

Caracteristici ale unui curent de livrare sub placenta previa partiala

Cel mai adesea se dezvolta hipoxie fetală.

Slăbiciunea muncii nu este un fenomen frecvent, ca placenta praevia este mai frecventă la nașteri multipare și repetate sunt mai rapide.

Cea mai importantă complicație în secvența și perioada postpartum precoce - coagulare intravasculară diseminată, ca:

- segmente uterine inferioare are cel mai mic contractilității în comparație cu partea de jos și corpul uterin, deoarece femeile, ca urmare a hemoragiilor repetate dezvoltă trombocitopenie (scăderea potențialului de coagulare a sângelui), astfel, poate fi motorul cu ardere internă. Unele oferă imediat după nașterea fătului pentru a face îndepărtarea manuală a placentei.

- placenta previa apare frecvent placenta accreta.

Tactica medicului și succesiunea de acțiuni pentru placenta praevia suspectate

Clarificarea reclamațiile pacienților (plângerea principală - sângerări repetate, în afara, roșii din sânge).

Pentru a colecta anamneza, pentru a evalua starea generală, și pierderea de sânge estimat (specificați parametrii hemodinamici).

investigație obstetrică în aer liber și clarificarea detaliilor:

picioare uter ridicat.

o parte Mobile prezentarea.

Heartbeat, navele placentare de zgomot.

Inspecția colului uterin în oglinzi (ca mici sangerari pot fi asociate cu polip de col uterin, cancerul de col uterin, varrikozno venelor dilatate).

SUA pentru a clarifica opțiunile previa.
Plan de management Program și metoda de livrare, și va fi determinată de valoarea pierderii de sânge și de sarcină.

abruptio placentele

Respectă 1/120 nașteri (1,5% din cazuri). În 30% din cazuri este PONRP provoca sângerări masive și șoc hemoragic, DIC-sindrom.

Grupurile de risc desprinderii de placenta

Femeile cu complicații ale sarcinii, preeclampsie, deoarece acestea au încălcat proprietățile reologice ale sângelui, există un stadiu cronic al sindromului DIC.

Femeile cu boli ale sistemului cardiovascular.

Femeile cu boli de rinichi.

boli de sânge: coagulopatii congenitale și dobândite.

PONRP începe cu hemoragiile punctiforma, care pot să se topească pentru a forma volumul hematomului retroplatsentarnoy care poate varia (de la mic la mare). hematom Retroplacental localizat între țesutul placentar și peretele muscular al uterului.

Clinica PONRP va consta din simptom principal - sângerare, care:

Întotdeauna începe cu hemoragie internă (diagnostic diferențial cu placenta previa).
În 1/4 din femei, aceasta este însoțită de sângerare externă, hematom dacă se află mai aproape de margine (există o posibilitate mai ușoară a dezumflarea vânătăilor și apariția hemoragiei externe).

Sangerarea simptomele manifestate de tulburări hemodinamice, a căror severitate nu este determinată de sângerare externă și hematom retroplatsentarnoy interior: astfel, nu există nici un grad de corelare hemodinamice și sângerare externă. Simptome: scăderea tensiunii arteriale, paloare a pielii, tahicardie, colaps a dezvoltat deja un hematom la retroplatsentarnoy 300 ml (volum hematom de 50-100 ml pe hemodinamica nu a reflectat).
sângerare externă este sânge de culoare închisă, cu cheaguri ca sângerarea venoasă. Răspunde la uter, fatul (pana la moarte).

Uter reacționat - în prezența hematoame: tonusului creste, uterul napryazhena- determinată sensibilitate palpatsii- în hematom retroplatsentarnoy poate fi bombat uter.

PONRP în timpul sarcinii și al nașterii

In timpul sarcinii, cel mai adesea PONRP apare pe un fundal de preeclampsie severă, ca o manifestare a conflictului imunologic intre mama si fat.

În procesul de a da naștere în mod normal, placenta abruptio situata are loc:

cu munca excesiva

atunci când munca discoordination

rodostimulyatsii când nejustificate

atunci când cordonul ombilical scurt (fructul începe să fie produs și trage cordonul ombilical)

o scădere bruscă a presiunii intrauterin-autopsiat la polihidraminos cu bule, și există o revărsare de apă puternic, prin care PONRP apare, cu toate acestea apa este întotdeauna descărcată încet.

diagnosticul PONRP

Bazat pe:

evaluarea stării generale a femeii

evaluarea reacției fetale

UZI la femeile gravide cu preeclampsie cu ultrasunete pentru a determina PONRP foarte timpurie oportunitate (hemoragie melkotochechnye, scurgere hemoragie), în timp ce problema unei livrare de urgență. Dar, cu ultrasunete în fire imagine PONRP luminoase nu ar trebui să (pierdem timpul).

Procedura de PONRP

Evaluează reclamațiile pacienților.

Pentru a evalua starea generală.

hemodinamica ratei, adică - să clarifice gravitatea afecțiunii.

investigație obstetrică în aer liber:

- Evalua starea uterului (ton, tensiune, umflare, durere).

- Pentru a evalua starea fătului

examen vaginal pentru:

- Rafinările este femeia in travaliu sau nu

- amniotomia holding (discutabil).

Încheiați si cartografia alte tactici.

Când PONRP progresivă a opri metoda doar o sângerare - o cezariană, indiferent de starea fătului (singurul caz în care o cezariană face chiar cu un fat mort), din moment ce obiectivul principal al operațiunii - a opri sângerarea, și putem opri numai prin operatie cezariana.

Video: hemoragie obstetrice: sarcinile și încercări (11)

Există o clasificare a severității PONRP: ușoară, moderată, severă, care este plasat în retrospectivă, după examinarea placentei: Puteți găsi cheaguri organizate - în cazul în care numai ușoară.

PONRP este o complicație foarte gravă, deoarece de multe ori duce la dezvoltarea de DIC. DIC se dezvoltă ca:

risc femeilor cu preeclampsie, în care este stadiul cronic DVS (hipercoagulabilitate).

De la retroplatsentarnoy hematoame la fluxul sanguin intră agenți un număr mare tromboplasticheskih și dislocat întregul lanț de tulburări de coagulare.

Dezvoltarea motorului cu ardere internă în sine contribuie la pierderea de sânge, astfel încât PONRP frecvent decât sângerare placenta previa, o cauză a mortalității materne.

La examinarea uterului în timpul secțiunii PONRP cezariană: melkotochechnye și scurgere hemoragiilor, la punctul în care întregul uter capătă o tentă albăstruie, un uter descris Kuveler. Couvelaire uterul nu este capabil de a contracta, și nu reacționează la uterotonics introducere. Astfel, motorul cu ardere internă este conectat la un sindrom de sângerare hipoton care nu poate fi oprit fără scoaterea uterului.

Procedura de PONRP progresivă:

Setați tulburări hemodinamice de severitate.

Set - fructul este viu sau nu.

Traduceți gravidă în operare și a pus un cateter cu definiția producției de urină pe oră.

Determina timpul de coagulare Lee-White: pentru a lua sânge venos într-un tub de test, și pentru a determina timpul de coagulare. Timpul de coagulare normal - în decurs de 7 minute, în cazul în care este mai mult, trebuie să existe o suspiciune de un motor cu ardere internă.

Pentru a regla introducerea de soluții de plasmă și cristaloide și începe pregătirea sângelui introducerea (3,1 L), preferabil cald, nu mai mult de 3 litri - o prevenire primară a CID.

Mai departe la o cezariană:

- extract de fructe

- pentru a evalua uterului - în cazul în care couvelaire uterul, este necesar să se extindă operațiunea histerectomie fără apendici.

Umple pierdere de sânge, aduce gravidă de la șoc hemoragic, dacă este dezvoltat.

Linia de fund: dacă aveți simptome de sângerare atunci când PONRP sau placenta previa, întreaga terapie ar trebui să fie îndreptate la stoparea pierderii de sânge krovotecheniya- reaprovizionare trebuie întotdeauna să înceapă cu introducerea de plasmă și cristaloizi.

Diagnosticul diferențial se bazează pe:

diverse grupuri de risc

natura hemoragiei

natura diferită a reacției și a uterului fetale.