Managementul muncii la femeile cu o cicatrice uterin

introducere

„Sovremennoeakusherstvo îndeplinește condițiile predominante în societate: fertilitate scăzută, puțini copii ai familiei, probleme ecologice nu permite să conta tolkona, naturale“ cursul natural“al evenimentelor. Sarcina are nevoie de monitorizarea vintensivnom, pregătirea pentru naștere, și de multe ori în operativnomrodorazreshenii. Dacă în secolul al XIX-lea instrument principal byliakusherskie forcepsul obstetrică, a ajutat pentru a salva mama, este acum osnovnyminstrumentom, care să permită menținerea sănătății mamei și a copilului, yavlyaetsyaoperatsiya cezariană „(VN Serov).

Segodnyadostizheniya în domeniul Anesteziologie, terapia cu antibiotice, condițiile neonatologiisozdali pentru livrare operativă în condiții de siguranță, dar neoznachaet că ar trebui să renunțe la nastere naturala si a muta naoperativnoe de livrare, care ar trebui să fie strict pe meditsinskimpokazaniyam.

In posledneevremya, mai ales în străinătate, frecvență conservatoare rodorazoesheniya femei srubtsom uter crește gradat [1]. Potrivit autorilor străini okolo20% din totalul nașterilor în țările dezvoltate se încheie operație cezariană, așa că păstrarea acestor femei în sarcinile ulterioare devin o problema vesmaaktualnoy [2].

Urgența problemei

In nastoyascheevremya cicatrice pe uter este prezent in 4 - 8% din femeile gravide și gestante [Strizhakov AN iPasynkov MA, 1989- Andersen Y.M., 1984- Schneider A. și colab., 1986]. Potrivit autorilor dannymmnogih [GM Saveliev și colab., 1989- Krasnopolskiy VI și colab., 1989 Kulakov VI și colab., 1989], fiecare yavlyaetsyapovtornym cincea sau chiar a treia operație cezariană [1].

snepolnotsennostyu Din cauza cicatrice uterin podvergaetsyapovtornomu numai de rutina cezariana aproximativ 40 - 50% din femeile gravide. Totalul funcționare posredstvometoy rodorazreshaetsya 55-85% dintre femeile cu cicatrice uterine [1].

Potrivit dannymAylamazyana EK și colab. la fiecare 2 - femei 4 cu o cicatrice uterină, în kotoryhrody oferi flux naturale la naștere există o secțiune indicație kkesarevu [1].

În posledniegody, mai ales în străinătate în legătură cu noile progrese în managementul operativ tehnica iposleoperatsionnom a pacienților este creșterea procentului de uzhenschin muncii spontane cu o cicatrice uterin. Rezultatele diferitelor genuri conform issledovateleyneodnoznychny (vezi. Tabelul. 1, 2, 3)

femeile Prichinoysmerti cu rupturi uterine în majoritatea cazurilor (66-90%) sunt de șoc și anemie, cel puțin - rezultate kolichestvoletalnyh mari oslozhneniya- septice apar la femeile cu rupturi uterine după secțiunea korporalnogokesareva (care, în unele unități produc până în prezent) [1] .

În plus, nu trebuie să uităm cât de periculoasă ruptura a uterului la făt: perinatalnyepoteri ajunge la 40-50%, iar în unele forme ale diferenței - și 100%. Supraviețuitor detistradayut de efectele de hipoxie și nașterii prejudiciului [1].

Tabelul 1.

Tabelul 2.

Tabelul 3.

Cicatricea de pe uter - iliotnositelnoe indicatii absolute pentru cezariana

Indicații kkesarevu secțiune transversală, de obicei, pot fi împărțite în absolută și relativă.

Indicații Kabsolyutnym includ complicații ale sarcinii și nașterii, cu modul kotoryhinoy de livrare este un pericol mortal pentru materi.Poetomu cezariana pe motive absolute pot fi efectuate fără a uchetavseh condiții prealabile și contraindicații. Prin indicatiile absolute otnosyatsyaabsolyutno pelvis inguste, tumori si contractie cicatrice, prevenind nasterea fatului, placenta previa completă, dezlipire prematură a placentei prinepodgotovlennyh canalul de nastere, incepand de rupturi uterine [4].

Otnositelnyepokazaniya pentru cezariana apar în situații clinice, în cazul în care nu a exclus posibilitatea de livrare intravaginal, dar în jos riscul de mortalitate perinatală și rănirea gravă sau moartea materi.Uslovno indicații relative sunt împărțite în două grupe: prima -pokazaniya la funcționarea partea mamei, iar al doilea - lectură la pasul fetus sostorony [4].

Kpokazaniyam din fetale includ: Început asfixiei fetale, vyrazhennyysindrom retard fetal de creștere, prezentare pelviana, cruce polozhenieploda sau fructe premature după termen, cântărit istoricul obstetricale (infertilitate, avort obișnuită, stillbirth) [4].

De partea mamei gruppepokazany includ conditii, cum ar fi activitățile persistente slabostrodovoy care nu se pretează la tratament, clinic pelvisul înguste, tyazhelyygestoz cu nici un efect asupra tratamentului sau a complicațiilor sale (dezlipire de retină, amenințare hemoragie la creier, insuficiență hepatică acută), krovotecheniepri placenta previa partiala si canalul de nastere neinstruit, transferat ultima intervenție chirurgicală pentru urogenitale și fistule intestinale-genitale, boli extragenitale în stadii avansate de dezvoltare, leziuni și etc. . [4].

Takoesostoyanie ca prezenta unei cicatrice uterine, potrivit datelor diverși autori, includ cazuri apoase la un absolut, iar în cealaltă o indicație relativă pentru secțiunea operatsiikesareva.

Deci, SerovV.N. ruptură amenințătoare a uterului, inclusiv în cazul operațiilor precedente cicatricial matkeposle include o secțiune de grup indicații relative kkesarevu de la mama [4].

AylamazyanE.K. inferioritate cicatrice pe uter (adică după kesarevasecheniya corporală cicatrice, morbiditate postoperatorie, cicatrice proaspătă sau ochendavny, atribute subțiere cicatrice bazate pe ultrasunete) se referă la gruppeabsolyutnyh indicatii pentru cezariana, la care această selecție yavlyaetsyametodom operație. Pe de altă parte, prezența cicatrice pe uter după secțiunea predshestvovavshegokesareva sau alte operații cu autorul blagopriyatnymzazhivleniem ulterioare consideră doar o indicație relativă (adică sluchaeoperatsiya acest lucru se poate face numai în prezența akusherskihoslozhneny suplimentare) [3].

Uchityvayavysheskazannoe, prezența cicatrice uterine, în principiu, nu se opune vozmozhnostirodorazresheniya intravaginal. Ailamazyan EK consideră chtopovtornoe cezariană este prezentată în următoarele cazuri: 1) sohranilispokazaniya care a cauzat cezariana secheniya- 2) pereryvmezhdu cezariană anterioară și această sarcină cel puțin 1 an sau mai mult 4let- 3) au avut complicații postoperatorii, agravarea pe zazhivlenierubtsa matke- 4) 2 și o istorie cezariană [3]. În altă naștere zhesluchayah în prezența unei cicatrice uterine poate fi realizată prin intermediul rodovyeputi naturale. livrare abdominala este absolut necesară în prezența yavnonepolnotsennogo cicatrice (conform palparea și ultrasunete), atakzhe în caz de naștere în amenințarea cicatrice rupturi uterine. [3]

Abordarea modernă a problemei

Kolichestvooperatsy cezariană este în creștere în fiecare an. Acest lucru este facilitat de dezvoltarea kakstremitelnoe a științei moderne medicale, operații usovershenstvovanietehniki, apariția unor noi suturi și antibiotice cu spectru larg, și o schimbare de atitudine față de procesul de naștere.

Odnakokesarevo-secțiune este o procedură chirurgicală majoră, după kotoroymogut apar complicații grave, astfel încât obstetricieni naștere atât de stremyatsyavesti natural.

După cum este bine cunoscut, fiecare operație ulterioară agravează prognosticul și crește kolichestvooslozhneny. Cu aceasta în minte, medici, încercările de a efectua uzhenschin naștere cu o cicatrice uterine intravaginal. Astfel, expresia clasică E.Gradin azi (1916): "cezariana-o întotdeauna cezariană" a devenit treptat respins.

Deci, în 2000 vTsPSiR naștere pe cale vaginală au fost efectuate pe 57patsientok care au suferit o cezariana. Fiecare decizie konkretnomsluchae a fost făcută în mod individual, luând în considerare toate dovezile iprotivopokazaniya de gestionare a forței de muncă conservatoare. Pentru a diagnostica sostoyaniyarubtsa fiecare pacient a fost efectuat regiunea SUA tijelor segmentului uterin inferior au fost efectuate în monitoriza cu atenție monitorizarea stării mamei și a fătului pentru antispastice analgezie folosite (Nospanum, papaverina, etc.) sau medicamente (Promedol) înseamnă și 19 pacientii ti primenyalasepiduralnaya anestezie. Toate nașterile a dus la nașterea copiilor sănătoși.

Kriteriyamiotbora femei cu o cicatrice uterină pentru gestionarea conservatoare de livrare sunt (Ivanyan AN Gustovarovoy TA) [8]:

-Nu există indicații absolute pentru secheniyu- cezariană

-perioada postoperatorie necomplicată kesarevomsechenii- anterior

-nu prezintă semne clinice de insuficiență rubtsa-

-semne ECHO-scopice rumen utilitatea (uniformitate, grosime rumen nemenee 4 mm, vascularizarea bun) -

- zhelaniezhenschiny.

Potrivit dannymIvanyan AN Gustovarovoy TA mai mult de 40, și în conformitate cu MONIIAG - 50% dintre femeile cu o cicatrice uterina poate nastere vaginal.

Astfel boala, astazi prezenta cicatrice uterine dupa cezariana si rezerva miomektomiiyavlyaetsya pentru reducerea ratelor de cezariana (Logutova LS forum pentru „Mati Child“, 2006) [9].

Tactici de efectuarea sarcinii și prezența rodovpri de cicatrice uterin

Metodele emergență irazvitie de evaluare obiectivă a stării de cicatrice facilitează vozrastaniyuchastoty livrare conservatoare la femeile cu o cicatrice uterin. Vneberemennosti evalua starea de cicatrice este posibil, folosind igisterografiyu histeroscopie și în timpul sarcinii - sonografie. SUA vdinamike de dorit să se efectueze, dar cel mai informativ sunt date obținute în perioada 36 - 37 de săptămâni sarcină sau mai mult [1].

semne clinice Privyyavlenii sau hardware-inferioritate rumenului beremennayadolzhna fi internat într-un spital, timp de 3 - 4 săptămâni predpolagaemyhrodov prealabilă. În cazul în care există dovezi de utilitatea cicatricei și condițiile pentru a face vozmozhnostikonservativnogo naștere o femeie poate fi internat in spital pentru 2 livrare nedelido.

Când vedeniirodov intravaginal medicii trebuie să fie extrem de atent pentru a limita aplicarea ar trebui să rodostimuliruyuschih fonduri ispolzovanienarkoticheskih analgezice și anestezie epidurala (deoarece prima rezkouvelichivayut probabilitatea unei rupturi uterine, iar acesta din urmă poate duce tablou clinic kstertosti în cazul acestei complicații) [1], [2].

Prin dannymzarubezhnyh autori au descoperit ca printre femeile cu rupturi uterine cicatrice cum se întâmplă în cazul 1 200 [2]. Apariție de ruptură a rubtsunaibolee probabil: 1), la sfârșitul primei perioade de rodov- 2) inducerea travaliului la ilirodostimulyatsii- 3), în prezența unui fetus mare [2].

Cu toate acestea a depus Gabidullin AI Shamsutdinova LG cerere prepedil dlyapodgotovki gel canalul de nastere si inducerea travaliului la femeile gravide fără uter crește rubtsomna bogați riscul de ruptură a rumen în timpul travaliului [6].

Potrivit mneniyuGureva LD Ohapkina MB, Orleans AG selecția pacienților cu antecedente de „operatia de cezariana“ pentru genuri de date conservatoare-nakliniko anatomice trebuie să navigheze. Estimarea cu ultrasunete a segmentului inferior nu definind dolzhnabyt la alegerea unui mod de livrare. Trebuie amintit chtonepolny uterin ruptura asfixie, perioada techenieneonatalnogo anormală întâmpinată în încercarea de livrare și electivă CS sostatisticheski aceeași frecvență. femei posleoperatsionnogoperioda Morbiditatea, electivă abdominale vstrechaetsyachasche calea de livrare decât atunci când încercați să intravaginal. naștere Încercarea de a crește frecvența de livrare ireductibilă a mortalitatii perinatale, histerectomie igemotransfuzii [7].

Blagopoluchnoeokonchanie nastere vaginal la femeile cu cicatrice pe matkenaibolee probabil la cei care, înainte sau după uzherozhali cezariană, iar cei care au o cezariană a fost realizată pentru znachitelnomraskrytii de col uterin. În același timp, în funcție de mai mulți autori, chiar și după câteva ruptură de succes naștere uterine conservatoare pot imetmesto [1], ceea ce indică apariția modificărilor patologice (cicatrici tomchisle) in peretele uterului, nu numai după efectuarea unei cezariană, dar după naștere anterioară prin naturale canalul de nastere (vsledstvieuschemleniya, „slefuire“ tesuturile uterine ale capului fetale pe osul pelvian).

Netselesoobraznostv orice caz cezariana repeta fara obosnovannyhmeditsinskih citiri din cauza posibilității apariției znachitelnyhtehnicheskih dificultăți: aderențele pronunțate în chirurgia abdominală crește poslepredyduschey risca un prejudiciu intestinal, vezicii urinare lungește operației. In plus, atunci când repetate crește funcționare chastotai intensitate cauzate de infecția uterului hipotensiune și anomaliyamiraspolozheniya placenta și atașament, care poate duce la o intervenție chirurgicală neobhodimostirasshireniya sângerare [1].

Consecințele kesarevasecheniya repetate

Povtornoekesarevo sectiune a unei femei cu cicatrice uterina defecte produc de obicei săptămâni ZA2 înainte de nașterea așteptată, ceea ce agraveaza in mod semnificativ prognosticul ploda.Deti învățat în această perioadă, chiar și atunci când masa corporală suficient neredkookazyvayutsya funcțional imatur. Astfel de copii au o foarte mare de boli razvitiyarespiratornyh de risc, inclusiv boli ale hialin membran.Sledovatelno, dacă este necesar, de livrare timpurie ar trebui să prevină svoevremennoprovodit sindromul de detresă la sugari [1].

Este dovedit faptul că adaptarea la nou-nascuti extrauterine viata dupa cezariana secheniyaproiskhodit semnificativ mai greu decât după naștere spontană, și incidența în comparație cu populația generală de mai sus [1]. In structura hipoxie patologiei novorozhdennyhpreobladaet (ajungând la 60%) și CNS prejudiciu hipoxice, în 43% din cazuri este rezultatul unor erori în domeniu și defecte anestezie hirurgicheskogovmeshatelstva [VI Krasnopolskiy et al., 1989].

Potrivit dannymAylamazyana EK și colab. Mortalitatea materna dupa cezariana 4 - 10 ori mai mare decât cea după muncă spontană. dlyamateri operațiuni repetate și făt sunt chiar mai mare pericol. Prin urmare, femeile gravide srubtsom asupra uterului, ar trebui sa fie internat in spital doar in spitale mari, bine-osnaschennyeakusherskie, care poate monitoriza sostoyaniemploda de observare, disponibile în jurul echipei ceas de obstetricieni calificați, anestezisti și neonatologi, capabile să furnizeze îngrijire cuprinzătoare [1].

Sarcina naștere la femei după Myomectomy miomectomie - protseduraudaleniya chirurgicale numai noduri fibromatoase cu conservarea uterin. Conform ratei sarcinii razlichnyhavtorov după miomectomie 33,5do variază de la 71% din cazuri [Botwin MA, 1999- Nezhat-CH și toate, 1999- Dubuisson, -J-Band toate, 2000- Seinera, -P și toate, 2000]. În legătură cu această întrebare vedeniyaberemennosti și de livrare la femeile cu o cicatrice uterină după problema miomectomie yavlyayutsyaaktualnoy de obstetrica moderne. Mai ales în timpul sarcinii fătului la femei după miomectomie de stat în mare parte opredelyayutsyafunktsionalnym complexului fetoplacentare și volumul perenesennogooperativnogo de intervenție. [5].

BorisovaN.I. și colab. ca urmare a unor studii pentru a evalua sistemul sostoyaniyafetoplatsentarnoy la femeile cu o cicatrice uterina dupa miomectomie a venit kvyvodu că sarcina care are loc după miomectomie, srokovharakterizuetsya incidență ridicată de pierdere a sarcinii (41,2%), cu precoce, care necesită prescripție rannegoprofilakticheskogo de medicamente care vizează sohranenie- sale risknevynashivaniya sarcinii a crescut semnificativ la pacienții cu implantatsieyplodnogo ouă în uter pe proiecția rumen (63,3%) după miomectomie, produsă în legătură cu mai multe (4 3,6%) și mare (mai mult de 5 cm), noduri fibroame (41,9%), după îndepărtarea nodurilor interstițiale și submucoasă (50%), și de asemenea - Postoperati produsă din deschiderea cavității uterine (62,5%).

livrare Vybormetoda la femeile cu o cicatrice uterină după miomectomie dolzhenopredelyatsya individual. Metoda optima rodorazresheniyayavlyaetsya cezariana produsa in mod curent, prin indicațiile sovokupnostiotnositelnyh, în termeni similari la naștere. Indicații pentru operativnomurodorazresheniyu la femeile gravide cu cicatrice uterine după miomectomie sunt uter rubetsna după îndepărtarea nodurilor mari cu fibroame semnificative interstitsialnymkomponentom sau cu deschiderea cavității matki- subțiere locală de cicatrice namatke- cicatrici localizare pe un perete din spate matki- localizare placentară vproektsii cicatrice postoperatorie [5].

Prevenirea rupturi uterine de cicatrice

rupturi uterine Osnovnoyprichinoy dupa o yavlyaetsyanesostoyatelnost inainte cicatrice cezariana. Prin urmare, aceasta este o luptă cu inferioritate rubtsamozhet reduce semnificativ incidența unei rupturi uterine și creșterea protsentkonservativnogo gestionarea muncii la femeile cu o cicatrice uterin.

Dlyaformirovaniya completă incizie ruminale îmbunătățire importantă operatsii.Ispolzovanie peretelui abdominal arta de Joel Cohen reduce complicațiile septice chastotugnoyno conform Bayeva SAU, MV Ribina aproape 2 ori conice sau arcuit aponevroză tăiate, în unele cazuri snadsecheniem recti îmbunătățește condițiile de extracție poperechnogorazreza aplicare ploda- în segmentul uterin inferior cu capetele rotunjite ale tranșate, reducând cusăturile reduce răspunsul țesutului supraetajate uterin la shovnyymaterial și îmbunătățește circulația sângelui în regiunea rany- folosi odnoryadnogonepreryvnogo cusătură mama cu peritonezatsiey simultana, sutura ispolzovaniesovremennogo (fire resorbabile sintetice s vicryl ac satravmaticheskoy) îmbunătățește condițiile de formare cicatrice [1].

Ogromnayarol în formarea unei cicatrice defect aparține infecției. Potrivit autorilor dannymrazlichnyh complicatii-pyo septic după secheniyavoznikayut cezariană de zece ori mai frecvent decât în ​​travaliu spontan - până la 50-76% din cazuri [Chernuha EA și colab., 1998-Ahtimova E., 1996]. Potrivit dezvoltării Serova V.N.chastota după peritonite cezariana este 0,47- 2% priletalnosti aproape 33% [1]. Prin urmare, controlul infecției (utilizarea sovremennyhantibiotikov de spectru larg, imunostimulatori ekstrakorporalnoydetoksikatsii et al.) Este esențială pentru cicatrice uterine predotvrascheniyanesostoyatelnosti in timpul sarcinii ulterioare.

Potrivit dannymAzanovoy DB, Gabidullin RI, Fatkullina IF și colab. (Kazanskiygosudarstvenny Medical University) pripovtornyh prevenirea filiații ruptura uterina este o evaluare obiectivă a stării cicatrice cu caracteristică musculaturii netede pomoschyugistologicheskaya și conjunctiv transabdominala transvezikalnaya miometru cicatrice uterine voblasti elementov.Dlya această biopsie a fost realizată, permițând issledovanierubtsa histologice, chiar înainte de a retransmisiei de sarcină. anticorpi monoclonali imunochimie sprimeneniem la musculare netede da evaluare vozmozhnostobektivnoy prelucreaza uterin vindecare cicatrice, care are o valoare nesomnennuyuprognosticheskuyu. Cu toate acestea, judeca în mod fiabil rubtsamozhno viabilitate numai în muncă.

cicatrice uterin pe Predotvraschenierazryvov trebuie să înceapă de la stadiul de clinica femeilor: istorie atenta arata femeile care au avut avorturi, nașteri anterioare oslozhneniyapri (anomalii ale forței de muncă, infecție, sângerare, etc), o intervenție chirurgicală asupra uterului, care însoțesc patologiya- svoevremennoevyyavlenie pelvis îngust , un fat mare, sarcina multipla, perenashivanie, fructe nepravilnogopolozheniya etc. Acesta permite timp pentru a forma un grup povyshennogoriska posibilă apariția unei rupturi uterine intranatale de cicatrice, vyrabotatnaibolee planul optim de gestionare a sarcinii si la nastere in aceste femei.

concluzie

Uchityvayavse cele de mai sus, trebuie remarcat faptul că nici unul din cicatrice pe uter mozhetschitatsya nu este complet plin, astfel încât să nu poate fi ferm convins vkonechnom favorabil nașterii rezultatul vaginal sau la mama la nalichiirubtsa asupra uterului sau a copilului. Cu toate acestea, experiența nakoplennyyakusherami ne-a permis de a identifica o serie de condiții în care cicatrice formiruetsyapolnotsenny și sunt condiții de nastere vaginal vozmozhnymi.Etimi sunt: ​​o istorie de cezariana a produs numai incizie transversală în funcțiune neoslozhnennoetechenie uterin inferior segmente- și postoperatorie perioadă nu atunci când complicații dannoyberemennosti este o indicație pentru primul cap operatsii- predlezhanieploda- dimensiunea medie a fătului în timpul ra normale zmerah taza- raspolozhenieplatsenty în afara rubtsa- nici un semn de inferioritate cicatrice.

Autor: Ilgisonis Natalia,

ordinatorNMHTs medicale le. Pirogov

Literatura Spisokispolzuemoy:

1.Aylamazyan EK et al., în practică, Asistența de urgență extremă condiții vakusherskoy. Ghid. - St Petersburg: SRL "Editura H-L", 2002.
2. Obstetrică de către zece profesori ed. Stuart Campbell și Christophe Lisa. - M: MAI 2004
3. Ailamazyan EK Moașe: Textbook pentru școlile medicale. - SPb: SpetsLit, 2002.
4. Cezariana în sistemul de obstetrică perinatale. - Academician al Academiei de Științe Medicale, profesorul VN Serov Centrul Științific de Obstetrică Ginecologie si Perinatologie, Moscova.
5. NI Borisova Rezumat al „starea sistemului fetoplacentare la femei srubtsom pe uter după miomectomie“ - M., 2006
6. Gabidullin AI, Shamsutdinov LG preparare de col uterin și inducerea uberemennyh forței de muncă, cu un material de cicatrice uterin publicat pe site-ul: https://medlinks.ru/article.php?sid=27495