Simptomele și tratamentul hyperandrogenism

Simptomele hiperandrogenism observate la pacienții cu boli hepatice și ale căilor biliare, cu un deficit de vitamine, minerale și oligoelemente, porfiria si dermatomiozita, boala renala cronica si sistemul respirator, inclusiv fondul intoxicației tuberculozei.

Video: live sănătos! Simptomele și tratamentul ovarului polichistic

Efectul androgeni asupra părului depinde de tipul și locația lor. creștere a părului în zonele subraț și pubian pentru a stimula chiar și cantități mici de androgeni, așa că începe în primele stadii ale dezvoltării sexuale (adrenarche), atunci când nivelurile de androgeni sunt mici si sunt secretate de glandele suprarenale. Parul de pe piept, stomac și fața apar în prezența unor cantități mult mai mari de androgeni, care sunt în mod normal, secretate doar de către testicule. Cresterea parului de pe cap, la un nivel ridicat de androgeni este suprimată, ca urmare, există o capilare indepartezi deasupra frunții. La cresterea parului vellus, genele si sprancenele androgeni nu sunt afectate.

Cresterea parului are loc în cicluri. Aloca etapa de creștere a părului (anagen), o etapă de tranziție (catagen) și o etapă de repaus (telogen). În timpul ultimului parul creste si cade. Durata acestor etape depinde de localizarea parului. Diferite firele de păr sunt întotdeauna în diferite stadii de creștere. Modificarea duratei etapelor de crestere a parului care duc la alopecie.

structurile de bază ale corpului femeii, capacitatea de a sintetiza hormoni steroizi sunt glandele suprarenale si ovare. Lanțul de transformări prohormonii în androgenii și metaboliții acestora, sunt 4 fracțiuni consecutive care creșterea activității androgen - dehidroepiandrosteron (DHEA), androstendion (A), testosteron (T) și dihidrotestosteron (DHT).

Suprarenalele sunt structura principală, sintetizând DHEA (70%) și metabolitul său mai puțin activ - dehidroepiandrosteron sulfat (85%). Sinteza adrenal Contribuția A se apropie de 40-45%. Foarte important, adrenal sintetizat doar 15-25% din fondul total de T. În zona ochiului de enzimele cortexului suprarenalian sunt 17, 20-liaza și 17? Hidroxilază capabile de conversie a colesterolului secvențial conținute în lipoproteine ​​cu densitate joasă (LDL-C) sau topic format din acetat, 17-hidroxipregnenolonă (17-OH-pregnenolonă) în DHEA.
Mai mult decât atât, în care zona reticularis celule de o enzimă 3? Hidroxisteroid dehidrogenaza (3? -NSD) au capacitatea de a traduce 17-OH-pregnenolonă la 17-hidroxiprogesteron (17-OH-progesteron), și deja în DHEAS sale și A [9 ].

Celulele fusiforme (celule tecale) învelișul interior celular (tecale interna), celule foliculare și interstițiale ale stromei ovariene au capacitatea de a sintetiza 25% T. Produsul principal al biosintezei steroizi androgenic in ovare este A (50%). Contribuția ovarian la DHEA sinteza este limitata la 15%. Aromatizarea A și T la estronă (E1) și estradiol (E2) are loc în celulele granuloase ale foliculului in curs de dezvoltare dominant.

Sinteza steroizi androgenici este controlată hormonul luteinizant (LH) receptori care există pe suprafață ca celulele tecale si celulele granuloase ale foliculului. Conversia androgenilor la estrogeni este reglementată de hormon follikulostimuli-al (FSH) receptori care au numai celulele granuloase [8].

Aceste date indică faptul că principala sursă de producție de T (60%) la femei este dincolo de ovare și glandele suprarenale. Această sursă este ficatul, stroma de țesut și foliculii piloși adipos subcutanat. Prin intermediul enzimei 17? Hidroxisteroid dehidrogenază (17? -NSD), androstendion (A) in stroma de tesut adipos si foliculului pilos este convertit la testosteron (T). Mai mult, celulele de foliculi secreta 3? -NSD, aromataza și 5 reductază, care le permite să sintetizeze DHEA (15%) A (5%) și cea mai activă fracțiune de androgeni DHT [9].

Androstendion si testosteron, transformarea sub influența aromataza, respectiv, E1 și E2, crește numărul de receptori pentru estrogeni si androgeni in celulele foliculilor de par, DHEA si DHEA-sulfat stimulează activitatea glandei sebacee foliculului pilos și DHT accelerează creșterea părului și dezvoltare [5].

Puteți aloca următoarele mecanisme de dezvoltare a hyperandrogenism și hirsutism în sindromul de ovar polichistic, și boala de ovar polichistic:
1. hiperandrogenism Acțiunea la țesutul țintă - asociat cu foliculii piloși cresterea sintezei testosteronului in celulele tecale si PCO stromă sub influența concentrațiilor crescute de LH.
2. Când rezistența la insulină PCOS adesea concomitent cu insulină stimulează sinteza de testosteron in ovare.
3. La pacienții cu obezitate a crescut productia de testosteron in tesutul adipos.
4. Concentrațiile crescute de testosteron si insulina in ficat, suprimă sinteza steroidosvyazyvayuschih globuline sexuali, ceea ce duce la o creștere a nivelurilor sanguine de liber, fracții androgenii mai activ biologic [3].

Dificultățile manifestări hyperandrogenic de diagnostic pot fi legate de:

Video: insuficiență suprarenală cronică. boala Addison. insuficiență corticosuprarenală

relație strânsă cu funcțiile ovarelor, glandelor suprarenale, hipotalamusul si gipofiza-
deficit de părțile centrale și periferice ale reproducerii sistematic rezultate
mutatii genetice care apar in perioada de sozrevaniya- sexuale
hormon de creștere progresivă producătoare de celule ale ovarelor, glandelor suprarenale, pituitara si hipotalamic structurale
sensibilitate crescută de foliculi de par la androgeni și metabolitam- lor activă
încălca mecanismele de legare cu T și compușii de proteină E2 (PSSG) -
agenți hormonali și antihormonali cu proprietăți androgenice (danazol, gestrinona, noretisteron, norethynodrel, allilestrenol, într-o măsură mai mică norgestrel, levonorgestrel și medroxiprogesteron) -
deficiență permanentă de cortizol, care stimulează secreția de hormon adrenocorticotrop (ACTH), care este cauza hiperplaziei adrenale congenitale [9].

adrenarche prematură adesea primul marker al unui număr de tulburări metabolice, ducând la femei mature sexual la dezvoltarea sindromului metabolic sau „sindrom X“. Principalele componente ale acestui sindrom la fete la pubertate și la femeile adulte sunt hiperinsulinism si rezistenta la insulina, dislipidemie, hiperandrogenism, hipertensiune arterială.
Virility exprimat sindrom la pacientii cu gipertekozom ovarian combinat cu funcție menstruale severe de tipul de oligo-sau amenoree (primară sau secundară), cu hiperplazie endometrială cu hipertensiune.

Combinația de tekomatoza stromală (PT) din distrofia papilar-pigment al pielii, care este în mod normal un semn al hiperinsulinemiei cronice dermatologice, confirma doar ca rezistenta la insulina cauzat genetic este un factor major etiologic în dezvoltarea acestei condiții [9].

Apariția sau agravarea hirsutism, în special la pacienții cu oligomenoree și amenoree se poate datora hiperprolactinemie. Secreție crescută de prolactină stimulează direct steroidogeneză în glandele suprarenale, cu toate acestea, la pacientii cu adenoame pituitare au tendinta de a crescut semnificativ DHEA si DHEA-continut de sulfat, în comparație cu nivelurile de testosteron [18].

La baza hyperandrogenism la pacienții cu insuficiență funcției tiroidiene este o scădere semnificativă a producției SHBG. Datorită vitezei reduse de conversie la nivel de SHBG crește și T. Mai mult decât atât, hipertiroidism însoțită de schimbări în metabolismul unui număr de sisteme enzimatice, sinteza estrogenului este deviat către acumularea de estriol (E3), dar nu și E2. acumulare E2 nu se produce, iar pacienții dezvoltă tabloul clinic este dominat de efectul biologic al T. Potrivit lui Ian C. și R. Jaffe, la pacienții cu hipotiroidism pot dezvolta ovare polichistice secundare.

Un loc aparte în structura cauzelor de creștere sporită a părului de pe corp la fete ia exces conversia T în metabolitul său activ - DHT.
Numai știind sursa de hiperandrogenism, un medic poate alege tactici optime de gestionare a pacientului (Tabelul 1).

Având în vedere diversitatea factorilor care cauzează androgeni și pentru a selecta efectele terapeutice pot distribuirea hyperandrogenism sub forma: centrala, ovariana, suprarenala, amestecat, periferic. eliminarea hyperandrogenism
analogi de GnRH
glucocorticoizi
COC
medroxiprogesteron

Inhibitorii steroidogeneza -Ketokonazol
Când forma periferică hiperandrogenism pentru a reduce activitatea de 5 inhibare reductază și manifestări periferice pot fi aplicate Fitopreparat permikson (80 mg pe zi), timp de o lună, urmat de atribuire a spironolactonei (veroshpiron) la o doză de 50-100 mg pe zi, sub controlul activității enzima 5 reductază. [9]

Spironolactona - antagonist de aldosteron, care se leagă reversibil la receptorii săi în tubii distal. Spironolactona este un diuretic de economisire a potasiului și a fost folosit inițial pentru tratamentul hipertensiunii arteriale. Cu toate acestea, acest medicament are un număr de alte proprietăți, prin care este utilizat pe scară largă pentru hirsutism:

1. Blocarea receptorilor DHT intracelular.
2. Suprimarea sintezei testosteronului.
metabolismul androgeni 3. Acceleration (stimularea conversia testosteronului în estradiol în țesuturile periferice).
4. Inhibarea 5? - reductază pielii.

Spironolactona reduce semnificativ nivelul de nivelurile totale și testosteron liber în ser în sindromul ovarian polichistic. Nivelul de hormon sexual globulina de legare, nu este schimbat.
Din nota antiandrogen cyproterone - un progestogen, un derivat de 17-hidroxiprogesteron cu acțiune antiandrogenică potent. Ciproteron se leagă reversibil la receptorii de testosteron si dinidrotestosterona. Acesta induce enzimele hepatice microsomale, accelerând astfel androgeni metobolizm. Ciproteron caracterizat activitatea glucocorticoidă slabă și poate reduce nivelul de sulfat dehidroepiandrosteron seric. Experimentul arată că ciproteron poate provoca tumori hepatice, cu toate acestea FDA nu a permis utilizarea sa în SUA.

Flutamide - un anti-androgen non-steroidiene, care este utilizat pentru cancerul de prostata. El este leaga mai slabe receptorilor androgeni decât spironolactona și ciproteron. Scop în doze mari (250 mg oral de 2-3 ori pe zi) poate crește eficiența. Flutamide, de asemenea, inhibă oarecum sinteza de testosteron. Cu ineficacitatea plus oral combinat al flutamida a determinat o scădere semnificativă statistic a parului, a redus nivelurile de androstendion, dihidrotestosteron. LH și FSH.
Pacienții cu mecanismele centrale ale utilizării mai eficiente de medicamente care au un efect de reglare și de corecție asupra funcției de GGS.

Tratamentul trebuie să înceapă cu eliminarea tulburărilor metabolice. măsuri preventive necesare în vederea promovării unui stil de viață sănătos. rețetele Poate neurotransmitator si actiune nootropic, complexe de vitamine si minerale, precum și impactul factorilor fizici, având ca scop normalizarea funcției structurilor subcorticale.

La pacienții cu predispoziție la rezistenta la insulina, un efect clinic pozitiv de a furniza medicamente care pot crește sensibilitatea la insulină a țesuturilor. Aplicarea acestui scop biguanide (metformin, buformin etc.). Îmbunătățește sensibilitatea țesuturilor la acest hormon. Mari speranțe sunt fixate pe un grup relativ nou de medicamente care aparțin unei clase de tiazolidin-dione - troglitazona, niglitazon, pioglitazona, englitazona.

La identificarea hipotiroidismul primar, drept cauze hiperandrogenism desemnarea patogenetica este justificată terapia de substituție a hormonului tiroid. Se aplică L-tiroxina, este selectată doza luând în considerare atât datele clinice și de laborator.
În identificarea hiperprolactinemia la fete cu menstruație aritmii cardiace și hirsutismul prezintă o aplicație dopaminomimetikov (bromocriptină) cu selectarea individuală a dozelor în funcție de nivelul de prolactină.
Fetele cu forma hiperandrogenism suprarenală justificată patogenetica numirea terapiei de substituție cu glucocorticoizi, în funcție de gradul de deficit de 21-hidroxilaza.
Pacientii cu nivelurile sanguine formă androgeni ovarieni care scad de androgeni poate fi realizată folosind acetat paralel tocoferol (vitamina E) și clomifen.

În conformitate cu patogeneza bolii este utilizarea mai justificată a contraceptivelor orale combinate (COC). Etinil estradiol în combinație cu un progestogen crește sinteza SHBG în celulele hepatice, reduce secreția glandelor ovariene și T A și adrenale - DEA și A.
Astfel, următoarele mecanisme efectul favorabil al COC:
1. progestogen, o parte din COC, suprimă secreția de LH, prin aceasta reduce sinteza de androgeni în ovare.
2. Estrogenul, o parte a COC, stimulează legarea sinteza hormonilor sexuali globulină, reducând astfel nivelul de testosteron liber în ser.
3. componente estrogene inhibă 5 reductază pielii, rupând astfel conversia testosteronului în dihidrotestosteron.
4. scad secretia de androgeni orale combinate de cortexul suprarenal.

proprietăți androgenice minime, dar posedă activitate antiandrogenică exprimat desogestrel. Desogestrelul este un derivat de 19-nortestosteron având în grupa metil poziția C11, care este blocat datorită prezenței legării la receptorii androgeni hormonului. Desogestrelul capacitatea de a bloca selectiv doar receptorii progesteronului (selectivitate ridicată) și, prin urmare, pentru a lăsa receptorii estrogenici liberi au condus la ameliorare efecte estrogenice ale etinilestradiolului asupra organelor țintă. În combinație cu etinilestradiol (chiar și la o doză de 20 ug) cauzată de estrogeni desogestrel își păstrează activitatea biologică.
Este important de reținut că COC care conțin desogestrel, ar trebui să fie prescris pentru schema de contraceptiv nu este mai mică de 6-9 luni. Manifestările de astfel de caracteristici de androgeni, cum ar fi acneea si seboreea, sunt reduse după 2-3 luni de la primirea ultimei generații și severitatea regulonul orale combinate hirsutismului - 12 luni
Avantajele de joasă și mikrodozirovannyh KOC (regulonul și Novinet) sunt:

în reducerea riscului efectelor secundare legate de estrogen (greață, retenție de lichide, sensibilitatea sânilor, dureri de cap)
în absența unui efect clinic semnificativ asupra coagulării sângelui,
capacitatea de a le aplica, în conformitate cu criteriile de eligibilitate OMS, deoarece menarha.

Hiperandrogenism de origine ovariana

1. sindromul ovarelor polichistice (sindrom Stein-Leventhal)

a. Informații generale. Acest sindrom este diagnosticat la 3-6% din femeile de vârstă fertilă. Cauzele sindromului sunt variate, dar în toate cazurile, principala legătură în patogeneza unei dereglare primar sau secundar în sistemul hipotalamo-hipofizar, ceea ce duce la creșterea secreției de LH, sau pentru a crește raportul de LH / FSH. Excesul relativ sau absolut de LH determină hiperplazia învelișului exterior și un strat granular și hiperplazie foliculară stromei ovariene. Ca urmare, crește secreția de androgeni ovarieni si simptomele virilizare apar. Din cauza deficitului de relativă FSH deranjat maturarea foliculilor, ceea ce duce la anovulatie.

b. etiologie

Video: Curs "Hiperandrogenism si sarcina"

1) Se crede că excesul relativ sau absolut de LH se poate datora bolii primare a hipotalamusului sau hipofizei anterioare, cu toate acestea, o dovadă clară a acestei ipoteze nu este.

2) patogeneză factor Declanșarea poate fi un exces de androgeni suprarenali în timpul adrenarche. În țesuturile periferice, androgenii suprarenali sunt convertite la estronă, care stimulează secreția de LH (pe principiul feedback pozitiv) și inhibă secreția de FSH (pe principiul feedback negativ). LH determină hipersecreție de androgeni de către ovare, excesul de androgeni ovarieni în țesuturile periferice convertite în estronă și cerc vicios. androgeni suprarenale Mai târziu, nu joacă un rol semnificativ în stimularea secreției de LH.

5) androgeni in exces pot fi cauzate de tulburări ale steroidogeneză în ovare. Deci, la unii pacienți au crescut cu 17 activitatea alfa-hidroxilazei. Această enzimă transformă 17-hidroxipregnenolonă in DHEA si 17-hidroxiprogesteron la androstendion. O altă cauză a bolii - lipsa de 17beta hidroxisteroid dehidrogenaza, care transformă androstendiona în testosteron și estronei estradiol.

6) sindromul ovarului polichistic se dezvolta adesea in hipotiroidismul primar. Reducerea T4 îmbunătățește secreția de tirotropină. -Tirotropina de eliberare a hormonului stimulează sinteza nu numai TTG, ci și alfa-subunități ale LH și FSH (structura subunității alfa TSH, LH și FSH identic). Creșterea concentrației de subunitatea alfa în celulele gonadotropină pituitară anterioară stimulează sinteza beta-subunitățile corespunzătoare. Acest lucru crește nivelul de LH hormonului activ.

3. sondaj

a. Istoricul medical si examenul fizic. Excludere bolile însoțite de hiperandrogenism: hipotiroidism, hiperprolactinemie, sindromul Cushing pituitare, acromegalia, boli hepatice, tulburări ale diferențierii sexuale, androgensekretiruyuschie tumoare suprarenală.

b. diagnostic de laborator

1) nivelurile hormonului Basal. Determinarea conținutului de testosteron total și liber, androstendionă, sulfat dehidroepiandrosteron, LH, FSH și ser de prolactină. Sângele este luat pe stomacul gol. Deoarece nivelurile de hormon sunt instabile (în special la pacienții cu insuficiență ovariană) 3 probe prelevate la intervale de 30 de minute și amestecate. Se determină conținutul de 17-cetosteroizi în urină.

Niveluri de androstendion si testosteron, sunt în general crescute. Raportul dintre LH / FSH > 3. Nivelul de sulfat dehidroepiandrosteron (androgeni secretat in principal de glandele suprarenale) normal. Conținutul 17-cetosteroizi in urina este, de asemenea, în limite normale. Dacă testosteroni > 200ng%, ar trebui să fie suspectată androgensekretiruyuschuyu tumori ovariene sau suprarenale. nivelurile de sulfat dehidroepiandrosteron mai mari de 800 mg% indică androgensekretiruyuschuyu tumoare suprarenală.

2) Proba cu hCG (vezi. Ch. 19, p. II.A.6) se efectuează în cazul în care prezența simptomelor hyperandrogenism nu a detecta o creștere a nivelurilor bazale de androgeni. Când hiperandrogenism ovarian răspunsului secretor origine ovariana la hCG întărit.

în. Studii instrumentale. Pentru imagistica tumorilor adrenale folosite CT si RMN, precum și pentru detectarea tumorilor ovariene - ultrasunete, de preferință cu o sondă vaginală. În cazul în care tumora nu este posibil să se localizeze prin aceste metode, efectuarea cateterism percutanată a venelor suprarenale și ovariene și a sângerat pentru a determina hormoni.

b. Dacă restaurarea fertilității nu este inclusă în planul de tratament, apoi administrat un contraceptiv oral combinat ce nu conține mai mult de 0,05 mg etinilestradiol. Dacă hiperandrogenism cauzate de un exces de LH, apoi, după 1-2 luni de utilizare a contraceptivelor orale combinate, nivelurile de testosteron si androstendion sunt normalizate. Contraindicatiile contraceptiv oral obișnuit.

în. În cazul contraceptivelor orale combinate sunt contraindicate prescrie spironolactona 100 mg / zi, pe cale orală, până în prima zi a următorului ciclu menstrual și apoi să ia o pauză și a relua administrarea de droguri pe 8-a zi a ciclului menstrual. Tratamentul se efectuează timp de 3-6 luni. Dacă este necesar, doza de spironolactonă este crescută treptat până la 400 mg / zi.

B. hiperandrogenismului mixt (ovarian și suprarenale) origine

1. Etiologia și patogenia. origine mixtă hiperandrogenism se poate datora unui defect genetic-3beta hidroxisteroid dehidrogenază (vezi. Fig. 21.4 și Ch. 15, p. III.B). Acest complex enzimatic este disponibil in ovare, glandele suprarenale și țesuturile periferice și convertește DHEA la androstendion, pregnenolon - progesteronului și 17-hidroxipregnenolonă - 17-hidroxiprogesteron. Manifestările clinice ale deficitului de dehidrogenaza-3beta hidroxisteroid cauzată de acumularea de dehidroepiandrosteron - un androgen slab. O creștere moderată a nivelurilor de testosteron seric datorită formării sale în țesuturile periferice (defect dehidrogenaza-3beta hidroxisteroid nu este prezentat în aceste țesuturi).

2. Diagnosticare laborator. Nivelurile crescute de pregnenolone, 17-hidroxipregnenolonă și sulfat de DHEA, t. mineralocorticoizi E. Precursori, androgeni și, respectiv, glucocorticoizi. Eficacitatea tratamentului este evaluată prin nivelul dehidroepiandrosteron sulfat.

3. Tratamentul

a. Scopul tratamentului - pentru a reduce nivelul de sulfat dehidroepiandrosteron în ser normal (100-200 mg%). Dacă o femeie vrea să aibă copii, prescris doze mici de dexametazona. Acesta inhibă sinteza dehidroepiandrosteron și sulfat dehidroepiandrosteron în glandele suprarenale. Doza inițială de dexametazonă - 0,25 mg / zi la noapte. De obicei, nivelurile de sulfat dehidroepiandrosteron la normal într-o lună.

b. In timpul tratamentului nivelului de cortizol seric să fie egală cu 3-5% ug (nu mai mare). La unii pacienți, chiar și la doze mici de dexametazona se dezvoltă rapid sindromul Cushing, astfel încât doza ales în mod individual și efectuarea de anchete lunare. Unii endocrinologi prescriu doze foarte mici de dexametazonă, cum ar fi 0125 mg de 3 ori pe săptămână timp de noapte.

în. Un an mai târziu, dexametazona anula și examina pacientul. Eșecul tratamentului cu dexametazona sugereaza ca cantitati semnificative de androgeni secretați de ovare și glandele suprarenale nu. In astfel de cazuri, prescrie contraceptivele orale combinate în doze mici.

B. primar și hiperandrogenismul ovarian secundar adrenal

1. Etiologia și patogenia. androgenii suprarenali primare observate în forme non-clasice ale hiperplazie suprarenală congenitală, în particular - cu un deficit de 21-hidroxilaza sau 11beta-hidroxilaza. adrenal glande secreta cantitati semnificative de androstendion, care este convertit în estronă. Estronă pe principiul feedback pozitiv stimulează secreția de LH. Ca urmare a dezvoltării sindromului ovarelor polichistice.

2. Diagnosticare laborator. Nivelurile crescute de testosteron si androstendion in ser. Pentru a confirma diagnosticul efectuat un test de stimulare cu ACTH scurt. Sintetic analog ACTH tetrakozaktid introducerea / sau în V / m la o doză de 0,25 mg. După 30 și 60 de minute a fost masurat nivelul de 11-deoxicortizolului și ser 17-hidroxiprogesteron. Rezultatele sunt comparate cu cele obținute în timpul examinării pacienților cu forme clasice și non-clasice de deficit de 21-hidroxilaza sau 11beta-hidroxilaza. In formele clasice de deficit de 21-hidroxilaza și 11beta-hidroxilaza observate de obicei, o creștere semnificativă a concentrației de 17-hidroxiprogesteron sau, respectiv, 11-deoxicortizolului. Atunci când formele neclasice ale nivelurilor crescute ale acestor metaboliți într-un grad mai mic.

3. Tratamentul. Asociați dexametazona într-o doză de 0,25 mg / zi la noapte (vezi. Ch. 21, p. III.B.3.a).

G. suprarenal hiperandrogenism si insuficienta ovariana

1. Etiologia și patogenia. Hiperandrogenism în asociere cu insuficiența ovariană secundară observată la hiperprolactinemie. Frecventă cauză a hiperprolactinemiei - adenomul hipofizar. Cauzele hiperprolactinemia sunt listate în tabel. 6.6. Prolactina stimulează secreția de androgeni în glandele suprarenale și în același timp, inhibă secreția de gonadotropine.

2. Diagnostics. Atunci când hiperprolactinemia a redus nivelurile de testosteron si dihidrotestosteron. dehidroepiandrosteron sulfat este îmbunătățită.

3. hiperprolactinemia Tratamentul elimină hiperandrogenism și normalizează funcția ovariană.

medicamente antiandrogen: tratament acnee moderne pentru femei

Androgenii în fiziologia corpului feminin
În ciuda faptului că rolul de androgeni în fiziologia corpului feminin, comparativ cu estrogen si progesteron acordat mai puțină atenție impactul lor asupra funcționării aproape toate sistemele organismului și participarea la dezvoltarea multor stări patologice este foarte important și variat.
Prin legarea la receptorii sistemului limbic al creierului, androgenii sunt formate libidou, acțiuni proactive în agresivitate în comportament. Aceasta se produce sub acțiunea creșterii androgenilor liniare și închiderea epifizală în oase tubulare. Androgenii stimulează activitatea mitotică de celule stem maduvei osoase la nivelul rinichiului - producerea eritropoietinei în ficat - proteinele din sange. creșterea masei musculare, creșterea părului, funcționarea apocrine și glandele sebacee sunt procese androgen-dependente [1-3].

Sinteza steroizilor sexuali in corpul femeii poate fi descrisă după cum urmează. Ca răspuns la stimularea hormonului luteinizant (LH) în hipofizare androgenilor sale tekakletkah ovar sunt formate din colesterol - androstendion (androgeni ovarian primar) si testosteron, care, sub acțiunea hormon foliculostimulant (FSH) sunt supuse aromatizarea în estrogeni - estronă și estradiol în celulele granuloase ovariene. Cantitatea tot mai mare de estradiol asupra mecanismului de feedback negativ duce la o scădere în eliberarea de FSH, iar mecanismul de feedback pozitiv - pentru a crește producția de LH. Ultima tekakletkami stimulează producerea de androgeni, testosteron mare parte de enzima de tip 5a-reductaza I continuă în metabolitul său cel mai activ - DHT (Figura 1 a.), Care nu este aromatizat la estrogen și determină ovulația, cu formarea ulterioară a corpus luteum care produce progesteron.

O anumită contribuție la sinteza de androgeni în organism de sex feminin face cortexul suprarenal. În zona ochiului de plasă androgenii sale de bază sintetizate precursoare - dehidroepiandrosteron, care, după izomerizarea readuse la androstendion in testosteron. steroizi sexuali sunt intermediari în sinteza glucocorticoizilor adrenale și link-ul mineralocorticoid. In glandele suprarenale se formează, de asemenea, 90% și 100% sulfat degidroepiandrostendiona degidroepiandrostendiona care sunt precursori ai testosteronului. productia de androgeni in glandele suprarenale au crescut semnificativ în cazul biosintezei glucocorticoizilor rupte din cauza defectării unuia dintre hidroxilazele (sindromul adrenogenital). Hiperandrogenism origine gonadice posibil cu stimularea gonadal excesivă a LH în timpul tumorii tekakletok degenerare sau insuficiență în cazuri enzimă 17-OH dehidrogenaza catalizează trecerea testosteronului la estradiol.

Ovarele, glandele suprarenale și țesuturile periferice (în principal, tesutul pielii grase) contribuie la producerea de androgeni la femei. Aproximativ 25% din cantitatea zilnică de testosteron produse in ovare, 25% - în suprarenalelor și 50% - prin conversia androstendionei în țesuturile periferice. Producția de zi cu zi a ovarelor androstendion și glandele suprarenale fac aproximativ aceeași contribuție. In prima faza a productiei de androgeni menstrual ciclu adrenal depășește pe cea a ovarelor. Ca principal producția corpului de androgeni folicul de maturare sunt ovarele.
Principala parte a testosteronului circulant în sânge (aproximativ 80%) este într-o stare legată de globulină gormonsvyazyvayuschim sex (SGSG), aproximativ 19% - în stare conectată cu albumină și numai 1% este circulat în stare liberă. Biologic activă este liber și legat de testosteron albumină.

hyperandrogenism

Hiperandrogenism - una dintre cele mai frecvente cauze ale anovulatie cronice (35%) și ca o consecință - infertilitate. In hiperandrogenism dermatologia este patogeneza etiologic de acnee, seboree și hirsutismul. Patogeneza acnee este dat la cei patru factori de primă importanță. O legătură inițială este hiperandrogenismul ereditară. Această condiție se poate manifesta ca o creștere absolută a numărului de hormoni (hiperandrogenism absolut) sau sub formă de sensibilitate crescută a receptorilor la cantitatea normală sau redusă de androgeni în corp (hiperandrogenismul relativă) [5-7].
Pentru stări patologice care conduc la hiperandrogenism absolută includ:
1. sindromul ovarului polichistic (central sau origine ovariana).
2. ovarian Gipertekoz (crește cantitatea sau activitatea tekakletok).
3. tumori ovariene sau suprarenale androgeni.
4. Sindrom adrenogenital (hiperplazie suprarenală congenitală).
5. Boala sau sindromul Cushing.
6. Încălcarea metabolismului grăsimilor.
7. diabet zaharat tip 2.
8. hiperprolactinemia.
9. hiper- sau hipotiroidie.
10. Preparate Recepționarea care posedă activitate androgenică.

Cele mai frecvente stări ale hyperandrogenism relative. Celulele glandelor sebacee - sebocitele - testosteron de enzima de tip 5a-reductaza I veniturilor în metabolitul său cel mai activ - dihidrotestosteron, care este un stimulator direct al creșterii și maturarea sebocitelor, formarea de sebum. Principalele motive ale hiperandrogenismul relative sunt:
1. Activitatea crescută a enzimei de tip 5a-reductaza I.
2. Creșterea densității receptorilor DHT nuclear.
3. Creșterea fracției libere de testosteron din sânge, ca rezultat al sintezei SGSG redus în ficat.
Astfel, în patogeneza rol principal acnee aparține factorii hormonali, având ca rezultat hipertrofia și a crescut de funcționare a glandelor sebacee din Hipercheratoza folicular a microorganismelor folicul sebacee-activare cu inflamație ulterioară.
Cele mai multe femei observa o exacerbare a acnee în a doua jumătate a ciclului menstrual. Acest lucru se datorează unui efect antagonist de estrogen si progesteron asupra sistemului renină-angiotensină-aldosteron, ceea ce conduce la retenție de sodiu și apă în organism. În perifolicular edemul pielii contribuie la reducerea duct sebacee foliculului și agrava acneea.

Medicamente cu activitate antiandrogenică

Bazat pe bazele etiopatogeneza acnee, pentru tratamentul acestei boli la femei adecvate și trebuie să fie fundamentate patogenetica substanțe cu efecte supresive asupra hiperandrogenism de stat, adică antiandrogeni.
Printre medicamentele care afectează exprimarea androgenization, contraceptivele orale, cele mai folosite sunt combinate (COC). Toate HEC este format din etinilestradiol și componenta progesteron. Prin numărul tuturor COC etinilestradiol sunt împărțite în vysokodozirovannye (50 mg / zi), în doză mică (30-35 mg / zi) și mikrodozirovannye (15-20 mg / zi). progestinele sintetice (progestogeni, progestine), incluse în COC includ derivați:
1. testosteron (19-norsteroidov):
a) care conține o grupă metil (I, II, generația III) -
b) nu conține o grupă metil (dienogest).
2. Progesteronul (ciproteron acetat, etc.).
3. spironolactonă (drospirenona).

Cel mai important efect al COC ca un contraceptiv suprimarea ovulației prin mecanism de feedback negativ (blocarea eliberării hipotalamo de eliberare a hormonului și gonadotropina hormonilor pituitare anterioare - FSH și LH). etinilestradiol Deoarece administrat exogen și progestativ inhibă producția endogenă de hormoni, efectele lor biologice asupra structurii hormonului au cât mai aproape de acțiunea de estrogen endogen și progesteron. Cu toate acestea, în cazul în care caracteristicile farmacodinamice ca aproape etinil estradiol, progestativul (în funcție de structurile) prezintă proprietățile de progesteron și alte efecte farmacologice.
Pentru etinilestradiol acțiunile dorite includ: antigonadotropnym (potențarea acțiunii progestative), proliferarea endometrului, și stimularea sintezei proteinelor în ficat (molecule de transport SGSG, în special, factori de coagulare a sângelui, apoproteins HDL). Efectele secundare includ activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron, urmată de sodiu și retenția de apă în organism.

Acțiunea principală a progestativ progestogen sintetic este activitatea lor care este antigonadotropnym transformarea secretorie acțiune a endometrului și menținerea sarcinii. antiestrogenic este de a reduce numărul de receptori de estrogen în organele țintă.
Majoritatea efectelor secundare adverse ale progestinelor - 19 derivatele norsteroidov care conțin o grupare etinil, o activitate androgenică reziduală, care se manifestă în apariția acneei, îmbunătățirea aterogenic plasmei din sânge, agravarea toleranței la glucoză și efectul anaboliticheskom.

Mecanismele de activitate androgenică reziduale a progestine includ:
1. Stimularea androgen-receptorilor din cauza asemănării structurale cu dihidrotestosteron.
2. Deplasarea de testosteron la un SGSG deoarece progestinele sintetice bChlshim au afinitate pentru proteina de transport decât testosteronul (creșterea nivelului de testosteron liber).
3. Sinteza Inhibarea SGSG în ficat (nivelurile de testosteron liber a crescut).
Având în vedere acțiunea anti-acnee in practica dermatologie, se preferă printre preparatele doze mici de monofazice COC care conțin progestogen cu activitate antiandrogenic. Aceste cerințe sunt îndeplinite preparatele "Diana-35" (0,035 mg etinilestradiol și 2 mg acetat de ciproteron), "Janine" (0,03 mg de etinil estradiol și 2 mg de dienogest) și (0,03 mg etinil estradiol și 3 mg drospirenona) "Yaryna" produs compania „Schering“ (Germania) și înregistrate în Rusia.

Primele cu acțiune antiandrogenică COC de droguri a fost „Diane-50“, creată pe baza sintetizata F. Newman în 1961 acetat de ciproteron. In 1985, compania "Schering" (Germania), au fost create, (10 sau 50 mg de acetat de ciproteron) "Diane-35" și produsul "Androkur". Datorită proprietăților unice ale ciproteron acetat „Diana-35“ are o acțiune antiandrogenică pe mai multe niveluri (vezi. Fig. 2). Împreună cu acetat de etinilestradiol ciproteron, blocând eliberarea de LH de către glanda pituitară, suprima productia de androgeni in ovare. acetat de ciproteron în sânge legat de albumină și nu deplasează testosteron de la legarea cu SGSG. Mai mult, ciproteron acetat de etinilestradiol potențează acțiunea îndreptată spre stimularea sintezei hepatice SGSG (scăderea nivelului de testosteron liber în plasma din sânge). Cea mai importantă proprietate de acetat de ciproteron este o consecință directă efecte anti-androgenice prin blocarea receptorilor androgeni periferic și inhibă legarea DHT ei. În organele țintă acetat de ciproteron suprimă activitatea enzimei de tip 5a-reductaza I (formarea de DHT din blocul de testosteron). Datorită acțiunii periferice „Diane-35“ inhibă androgenii sintetizat nu numai in ovare, dar, de asemenea, produse în glandele suprarenale, țesutul adipos și pielea.
Indicații pentru „Diana-35“ în stare de acnee sunt ambele hiperandrogenism relativă și absolută (sindromul ovarelor polichistice, hiperplazie suprarenală congenitală, sindromul bolii Cushing).
Tratamentul hirsutismului, în contrast cu acnee este un proces de lungă durată și necesită 6 până la 24 luni. Pentru a îmbunătăți eficacitatea tratamentului recomandat combinatia „Diane-35“ cu droguri „Androkur“ „Diane-35“ începe să ia în prima zi a ciclului menstrual timp de 21 de zile, cu o pauză de 7 zile. În plus, în termen de 15 zile de la prima fază ciclu este atribuit „Androkur“ într-o doză zilnică de 10-50 mg pentru a obține un efect terapeutic ( „mod ciclic inversă“), apoi se trece la monoterapia „Diana-35“.

In 1995, a apărut un nou CCO, care cuprinde în plus 0,03 mg de etinil estradiol 2 mg dienogest având proprietăți de grup 19 norsteroidov (activitate gestagen) și derivați de progesteron (activitate antiandrogenic). În Rusia, medicamentul este înregistrat sub numele de „Janine“. Proprietățile farmacologice ale dienogest în multe privințe similar cu efectul progesteronului natural (selectivitate ridicată pentru legarea la receptorul de progesteron, lipsa efectelor negative asupra metabolismului). Dienogest Activitatea gestagen are loc acțiunea în principal periferică (influență puternică asupra endometrului și ovarelor la activitatea antigonadotropnym moderata). Spre deosebire de gestagene - 19 derivați de norsteroidov care conțin o grupare metil în poziția C17, dienogest nu a afectat activitatea citocromului P-450 și nu perturbă metabolismul la nivelul ficatului.

Principala pregătire acțiune antiandrogenică „Janine“ constă în inhibarea sintezei de androgeni în ovare și inactivarea enzimei de tip 5a-reductaza I în piele. Dienogest sânge legat de albumină și nu deplasează testosteron de la legarea cu SGSG. Mai mult, dienogest etinilestradiol potențează acțiunea îndreptată spre stimularea sintezei hepatice SGSG (scăderea nivelului de testosteron liber în plasmă). Cu toate acestea dienogest, practic, nici un efect asupra secreției de gonadotropine.

La sfârșitul anilor '90 ai secolului XX a fost sintetizat Drospirenona progesteron, care este un derivat al spironolactonă. Spironolactona (în limba rusă - veroshpiron, „Gedeon Richter“, Ungaria), fiind un preparat cu efect antimineralocorticoid, are acțiune antiandrogenică prin blocarea receptorilor androgeni periferic (capacitatea receptorilor androgeni bloc drospirenona ceva mai mic decât acetat de ciproteron). În străinătate spironolactona înregistrate ca medicament anti-androgenice la o doză de 200 mg la femeile peste 30 de ani. Cu toate acestea, spironolactona provoca tulburari ale ciclului menstrual, care necesită destinație în acnee, în combinație cu HEC.

Bazat pe 0,03 mg etinil estradiol și 3 mg drospirenona COC „Yaryna„(în Europa -“Yasmin", Schering, Germania) au contribuit la realizarea unui efect contraceptiv și anti-acnee si pentru a evita dezvoltarea de efecte secundare care sunt observate atunci când se utilizează preparatele spironolactona pe bază. Antiacneică activitate „Yaryna“ din cauza (receptori blocada drospirenona androgeni) directe și indirecte (antigonadotropnym activitatea, stimularea etinilestradiol si sinteza drospirenona hepatice SGSG, lipsa de înlocuire a testosteronului de la un SGSG deoarece drospirenona este transportat de sânge într-o formă legată de albumină) acțiune antiandrogenică și suprimarea acțiunii asupra sistemului renină-angiotensină-aldosteron - (. Figura 1) aldosteronului drospirenona blocarea receptorilor. Acesta din urmă preparat de proprietate „Yaryna“ este foarte important, mai ales la femeile care indică exacerbarea acnee în timpul al doilea ciclu jumătate (din cauza agravarea acnee perifolicular edem) și creștere în greutate din cauza retenție de lichide (vezi. Fig. 2). În plus, indicații de utilizare a medicamentului sunt sindromul premenstrual (ciclic care apar simptome psihologice, comportamentale și fiziologice asociate, de asemenea, cu retenție de sodiu și apă în organism). Latența de sodiu și apă, în a doua jumătate a ciclului este cauzată de activarea sistemului estradiol renină-angiotensină-aldosteron, etinilestradiol și progesteron, care face parte din COC.

Dublu-orb, efectuate studii randomizate în străinătate pentru a identifica eficacitatea și siguranța „Yasmin“, în comparație cu alte COC au arătat că, în plus față de un efect contraceptiv de încredere „Yasmin“ are un efect anti-acnee și ajută la reducerea greutății corporale (datorită efectului anti-mineralocorticoizi), cu o medie de 1 kg -2 timp de 6 luni de tratament. În grupurile de femei care primesc comparație COC, a existat o ușoară creștere a greutății corporale.
Scopul studiului nostru a fost de a evalua eficacitatea si tolerabilitatea COC anti-acnee cu activitate antiandrogenică la femei cu severitate diferite de acnee și, în consecință, elaborarea de criterii pentru selectarea metodei de tratament, în funcție de gravitatea leziunilor cutanate.

Material și metode
Am investigat efectul anti-acnee COC „Diane-35“, „Janine“ și „Yasmin“, în 86 de femei cu grad acnee II-III de severitate în vârstă de la 16 la 37 ani.
Baza de evaluare a gravității acneei a fost luată clasificarea propusă de Academia Americana de Dermatologie (în această versiune):
gradul I se caracterizează prin comedoane (ambele deschise și închise) și 10 papul-
gradul II - comedoane, papule, 5 pustul-
gradul III - comedoane, erupții cutanate papulopustuleznaya la 5 site-uri deschise
gradul IV diferă de răspuns inflamator pronunțat în dermul profund pentru a forma noduli multipli dureroase si chisturi.

Primul grup de observare (apoi împărțit în 2 subgrupuri) a constat din 68 de femei cu vârste cuprinse între 16 și 37 ani cu acnee II sau III și severitatea procesului de localizare pe fata si trunchi, tratate timp de 6 luni antiacneice terapie COC. Fiecare sub-grup a inclus 22 de femei cu stadiul III si 12 femei cu gradul II severitate acnee. Primul subgrup de femei tratate cu „Diane-35“, un al doilea subgrup - „Janine“

Al doilea grup de urmarire a fost de 18 de femei cu vârsta cuprinsă între 19 și 34 de ani, cu gradul de acnee II-III de severitate, se remarcă exacerbarea acnee că, în a doua jumătate a ciclului. În termen de 6 luni, pacientii au primit tratament cu antiacnee „Yaryna“.
Fiecare dintre cele trei medicamente a fost administrat timp de 6 luni, în cadrul regimului standard: toate femeile înainte de COC, în prima zi a menstruației HCG-test (gonadotrofina corionica umane - gonadotropină corionică umană) au o urină de dimineață și dacă un rezultat negativ a luat prima pilula de droguri . În următoarele 20 de zile, medicamentul este administrat la aproximativ aceeași oră din zi. Recepția, după fiecare pachet a început după o pauză de 7 zile, timp în care nu a existat menstrualnopodobnoe sangerarii.

Dinamica numărului de deschise și închise comedoane, papule, pustule a fost evaluată înainte de începerea tratamentului, după 3 și 6 luni. La un anumit moment, împreună cu calculul elementelor de acnee proceduri efectuate pentru determinarea nivelului secretiei de sebum (USKS) folosind instrumentul „Sebumeter SM 810“ ( „GmbH electronic Courage + Khazaka“, Germania). Principiul de funcționare al dispozitivului se bazează pe determinarea cantitativă de sebum prin fotometrie. USKS normală este 60-90ґ10-6 g / cm2.
Toate femeile analizate înainte de începerea tratamentului anamneză ginecologică (vârsta la menarha, numărul de nașteri, avorturi), functia menstruale a fost evaluată în timpul ultimelor 6 luni (episoade de amenoree, dismenoree, alocarea mezhtsiklicheskie), inspectați glandele mamare și organelor genitale. La sfârșitul tratamentului, examen ginecologic a fost repetat.

Toate femeile înainte de tratament și după ce a fost efectuat citologie epiteliului porțiunii vaginale a colului uterin pentru a elimina caracteristicile morfologice ce caracterizează procesele displazice (testul Papanicolau). Rezultatele au fost evaluate pe o scală cu 5 puncte: 1 - norma, 2 - displazie ușoară, 3 - displazie moderata, 4 - displazie severă, 5 - carcinom in situ

Criterii de excludere pentru COC au fost: prezența trombozei în prezent sau în anamneze- diabetului cu vasculare oslozhneniyami- boli hepatice severe de diferite origini (inclusiv tumori) - boli maligne dependente hormonal ale organelor genitale si a glandelor mamare sau suspectate nih endometrioza localizare diferită - sangerari vaginale inexplicabile sarcinii geneza- și sân vskarmlivanie- hipersensibilitate la oricare dintre componentele de vârstă preparata- peste 35 de ani (fumat mai mult de 10 țigări pe Ziua - 30 ani) - nici un efect asupra acnee oricăror COC sunt ca anterior cu scopuri contraceptive sau terapeutice.